Jak co roku ADA w suplemencie styczniowym numerze Diabetes Care prezentuje aktualizację zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę.

W tym roku do zaleceń dodano po raz pierwszy nowy rozdział informujący
o cukrzycy w przebiegu mukowiscydozy (CFRD-cystic fibrosis related diabetes) oraz wprowadzono sporo zmian w związku z wciąż pojawiającymi się kolejnymi dowodami z badań klinicznych. Wprawdzie wyniki największych prób takich jak: ADVANCE, ACCORD, VADT ogłoszono w 2008 roku, ale nadal publikowane są nowe analizy.

Najwięcej zmian dotyczy następujących rozdziałów:
— "Rozpoznawanie cukrzycy" (Diagnosis of diabetes)
— "Diagnostyka stanów przedcukrzycowych" (Diagnosis of the pre-diabetes)
— "Wykrywanie i diagnozowanie cukrzycy ciążowej" (Detection and diagnosis of GDM)
— "Leki antypłytkowe" (Antiplatelet agents)
— "Badania przesiewowe i leczenie retinopatii cukrzycowej" (Retinopathy screening and treatment)
— "Opieka diabetologiczna w warunkach szpitalnych" (Diabetes care in the hospital)

Rozpoznawanie cukrzycy
Do panelu badań służących rozpoznaniu cukrzycy dołączono hemoglobinę glikowaną HbA_1c.
Dotychczas nie był to test służący do diagnostyki cukrzycy, cześciowo ze względu na brak standaryzacji metody oznaczania stężenia HbA_1c.
American Diabetes Association wprowadziło te zmiany po zapoznaniu się z raportem Międzynarodowej Komisji Ekspertów dotyczącym roli badania hemoglobiny glikowanej w diagnostyce cukrzycy, który opublikowano w Diabetes Care 2009; 32: 1327-1334. (International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the HbA_1c assay in the diagnosis of diabetes. Daibetes Care 2009; 32:1327-1334).
Stężenie HbA_1c wynoszące conajmniej 6,5% uznano jako wartość progową do rozpoznania cukrzycy. Należy oznaczać HbA_1c za pomocą standaryzowanych metod certyfikowanych przez Narodowy Program Standaryzacji Hemoglobiny (NGSP, National Glycohemoglobin Standardization Program) lub metodą zbieżną z analizą w badaniu Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).
Oznaczenie HbA_1c ma szereg zalet w porównwniu z glikemią na czczo (FPG, fasting plasma glucose) i glikemią 2 godziny po obciążeniu (2HPG, 2 h plasma glucose) w diagnostyce cukrzycy. Cechuje się znacząco mniejszą niestabilnością próbki w fazie przedanalitycznej, mniejszą zmiennością biologiczną, nie wymaga oznaczania na czczo lub o określonej porze, a krótkotrwałe wahania glikemii (np. na skutek stresu ) mają niewielki wpływ na wynik badania.

Aktualne kryteria diagnostyczne cukrzycy według ADA są następujace:
1. HbA_1c ≥ 6.5%
lub
2. Glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl
lub
3. Glikemia w 120 minucie doustnego testu tolerancji glukozy ≥ 200 mg/dl
lub
4. Typowe objawy hiperglikemii: wzmożone pragnienie, wielomocz, osłabienie,
zmniejszenie masy ciała plus glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl.

Dla potwierdzenia diagnozy każdy z testów wymienionych w punktach 1–3 wymaga powtórzenia. Preferuje sie powtórzenie tego samego testu, na przykład jeżeli HbA_1c wynosi 7% i ponownie oznaczona wynosi, na przykład 6,8% — potwierdza to rozpoznanie cukrzycy. Jeżeli cukrzycę rozpoznano na podstawie typowych objawów klinicznych (wzmożone pragnienie, wielomocz, zmniejszenie masy ciala, osłabienie ) i glikemii przygodnej ≥ 200 mg/dl nie trzeba powtarzać pomiaru.

Diagnozowanie stanów przedcukrzycowych
Wprowadzono nowe nazewnictwo w odniesieniu do stanów przedcukrzycowych. Zmieniono tytuł rozdziału z dotychczasowego — "Diagnozowanie stanów przedcukrzycowych" (Diagnosis of the prediabetes) na "Kategorie podwyższonego ryzyka cukrzycy" (Categories of increased risk for diabetes).
Do kategorii hiperglikemii, która zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy dodano oprócz istniejących do tej pory: nieprawidłowej glikemii na czczo i nieprawidłowej tolerancji glukozy także HbA_1c mieszczącą się w przedziale od 5,7–6,4%. Uznano, że HbA_1c w tym przedziale identyfikuje nie tylko osoby o wysokim ryzyku rozwoju cukrzycy, ale także wskazuje na duże zagrożenie chorobami serca i naczyń, zatem konieczne są agresywne działania prewencyjne zmierzające do redukcji ryzyka.

Poniżej przedstawiono wszystkie kategorie podwyższonego ryzyka cukrzycy:
1. Nieprawidłowa glikemia na czczo: 100–125 mg/dl
2. 2 godziny po doustnym obciążeniu 75 g glukozy: 140–199 mg/dl
3. HbA_1c: 5,7–6,4%

Wykrywanie i diagnozowanie cukrzycy ciążowej
Rozdział ten uzupełniono o dyskusję dotyczącą potrzeby wprowadzenia w najbliższej przyszłości zmian w diagnozowaniu cukrzycy u kobiet w ciąży.

Leczenie przeciwpłytkowe
W porównaniu z wytycznymi z 2009 roku nastąpiło dalsze osłabienie znaczenia aspiryny w prewencji pierwotnej. Dotychczas zalecana była u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 lub 2 powyżej 40. roku życia obciążonych zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Obecnie ADA rekomenduje aspirynę w prewencji pierwotnej u osób z cukrzycą typu 1 i typu 2, których 10-letnie ryzyko sercowo-naczyniowe jest powyżej 10%. Dotyczy to większości kobiet > 60. roku życia i mężczyzn >50. roku życia, którzy mają przynajmniej jeden dodatkowy poważny czynnik ryzyka jak: dodatni wywiad rodzinny, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, dyslipidemia lub albuminuria.

Diagnostyka i leczenie retinopatii
W nowych zaleceniach rekomenduje się użycie fotografii siatkówki jako badania przesiewowego w kierunku retinopatii, jednocześnie zwrócono uwagę, że nie należy go stosować zamiast pełnego badania okulistycznego, które wykonuje się zawsze na początku choroby i następnie zgodnie ze wskazaniami okulisty. Wczesne wykrycie zmian w oparciu o dobrą jakościowo fotografię barwną dna oka poprawia skuteczność leczenia retinopatii.

Opieka diabetologiczna w szpitalu
Wytyczne w zakresie opieki diabetologicznej w szpitalu opierają sie o stanowisko ADA i AACE (American Association of Clinical Endocrinologists), które zostało przedstawione w czerwcowym numerze Diabetes Care (Moghissi E.S., Korytkowski M.T., DiNardo M. i wsp., American Association of Clinical Endocrinologists, American Diabetes Association. AACE and ADA consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009; 32: 1119-1131).

Po dokonaniu starannego i krytycznego przeglądu literatury odstąpiono od dotychczas obowiązujących wytycznych, które zalecały ścisłą kontrolę glikemii  (w zakresie 90–120 mg/dl) zwłaszcza u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii. Główny wpływ na złagodzenie celów leczenia miały między innymi wyniki badania Nice Sugar (NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S. i wsp. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N. Engl. J. Med. 2009; 360: 1283–1297).
W tej dużej, międzynarodowej, randomizowanej próbie klinicznej porównano wpływ intensywnej kontroli glikemii (docelowe stężenie glukozy 81–108 mg/dl) z konwencjonalną kontrolą glikemii (docelowe stężenie glukozy 144–180 mg/dl)
u pacjentów przyjętych do oddziału intensywnej opieki medycznej. Głównym punktem końcowym był zgon z dowolnej przyczyny w ciągu 90 dni od randomizacji. Spośród 6104 pacjentów objętych randomizacją 3054 osoby przypisano do intensywnej kontroli glikemii, a 3050 do konwencjonalnej kontroli glikemii. Zmarło łącznie 829 pacjentów (2,5%) w grupie intensywnej kontroli oraz 751 pacjentów (24,9%) w grupie konwencjonalnej kontroli glikemii, p = 0,02. Ciężką hipoglikemię — stężenie glukozy ≤ 40 mg/dl odnotowano u 206 (6,8%) spośród 3016 pacjentów.
W grupie intensywnej kontroli oraz u 15 (0,5%) spośród 3014 pacjentów w grupie konwencjonalnej kontroli, p < 0,001. Wykazano zatem, że intensywna kontrola glikemii zwiększała umieralność wśród dorosłych pacjentów leczonych w OIOMie.
Najnowsze zalecenia zawierają oddzielne rekomendacje dla critically ill patients i non critically ill patients.

Critically ill patients
Leczenie insuliną należy rozpoczynać, gdy glikemia przekracza wartość 180 mg/dl. Z chwilą włączenia insuliny utrzymać glikemie w zakresie 140–180 mg/dl. Preferowane jest dożylne podanie insuliny, któremu musi towarzyszyć częsta kontrola glikemii, w celu zminimalizowania ryzyka hipoglikemii.

Non critically ill patients
Dla tej grupy chorych brak jednoznacznych danych co do optymalnych wartości glikemii. Dla osób leczonych insuliną docelowa wartość glikemii przed posiłkami wynosi < 140 mg/dl a przypadkowej glikemii < 180 mg/dl (przypadkowa glikemia oznacza pomiar glukozy o dowolnej porze w ciągu doby). W starych zaleceniach rekomendowano utrzymanie glikemii w ciągu doby w zakresie 90–150 mg/dl.
U stabilnych chorych, z wcześniej dobrze kontrolowaną cukrzycą, należy rozważyć uzyskanie niższych docelowych wartości, a u pacjentów terminalnych lub z poważnymi schorzeniami współistniejącymi, docelowe glikemie mogą być wyższe niż zalecane dla większości chorych. Preferuje się model wielokrotnych podskórnych wstrzyknięć insuliny opierający sie o 3 składowe: bazę, bolusy okołoposiłkowe i dawkę korygującą insuliny.