Polskie Towarzystwo Diabetologiczne :: Formularz rejestracyjny i ankieta weryfikacyjna członków PTD

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne

informacje dla pacjentówIinformacje dla lekarzyIPTD

 

Formularz rejestracyjny i ankieta weryfikacyjna członków PTD

Wymagane jest wypełnienie wyróżnionych pól.

Wszyscy dotychczasowi członkowie Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i osoby zainteresowane członkowstwem proszone są o wypełnienie poniższego formularza elektronicznego, następnie wydrukowanie go, podpisanie i przesłanie pod adres odpowiedniego oddziału terenowego, skąd zostanie on przesłany do Zarządu Głównego.

Jeśli w formularzu elektronicznym podany został adres e-mail (zalecane) zostanie automatycznie wysłane potwierdzenie wprowadzenia danych do systemu oraz informacja, że aktywacja konta użytkownika będzie dokonana przez Zarząd PTD, co również zostanie potwierdzone automatyczną wiadomością e-mailową.

Osoby, które nie będą rejestrowały się w serwisie "www.cukrzyca.info.pl" mogą ściągnąć i wydrukować ankietę bezpośrednio: Ankieta członka PTD

Dane użytkownika
Login *
(co najmniej 4 znaki)

Hasło *
(co najmniej 4 znaki)
Powtórzenie hasła *
Nazwisko *
Imię *
Drugie imię
Data urodzenia *
Miejsce urodzenia *
Tytuł/stopień *
Członek zwyczajny    wspierający    honorowy
Oddział *
Sekcja *

Miejsce pracy *
Typ placówki
Wybierz jeden
 poradnia    szpital    inne
Nazwa instytucji *
Ulica
Numer budyku *
Numer lokalu
Miejscowość *
Kod pocztowy *
Telefon z numerem kierunkowym
Faks
Określ swój status zawodowy *

Adres korespondencyjny
zmień jeżeli adres ma być inny niż adres miejsca pracy
Ulica
Numer domu *
Numer lokalu
Miejscowość *
Kod pocztowy *
Telefon z numerem kierunkowym
E-mail
 




Wydawnictwo Via Medica
COPYRIGHT BY VIA MEDICA, WSZELKIE PRAWA ZASTRZEŻONE.
Via Medica, ul. Świętokrzyska 73, 80-180 Gdańsk, tel.: (0 58) 3209494, faks: (0 58) 3209460, viamedica@viamedica.pl

Strona pochodzi z serwisu www.cukrzyca.info.pl.