Standardy i zalecenia

W zależności od jakości dowodów rekomendacje sklasyfikowano na 3 poziomach:
Poziom A - dane pochodzą z dużych, dobrze zaprojektowanych badań klinicznych z randomizacją lub z metaanaliz
Poziom B - dane pochodzą z badań kohortowych lub z badań typu case-control
Poziom C - dane pochodzą z małych badań retrospektywnych, z rejestrów, na podstawie case reports
Poziom E — opinie ekspertów

Jak co roku ADA w suplemencie styczniowym Diabetes Care prezentuje aktualizację zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę.
W tym roku publikacja ta wzbudza sporo emocji w środowisku diabetologów,
w związku z ogłoszeniem w 2008 r.wyników dużych badań klinicznych (ACCORD, ADVANCE, VADT ), które okazały się nie do końca spójne.
Utrzymano docelową wartość HbA1c na poziomie < 7% u większości dorosłych chorych w celu zapobiegania mikroangiopatii i neuropatii zarówno w cukrzycy typu 1 jak i typu 2 (A).
Randomizowane badania kliniczne zarówno w cukrzycy typu 1 jak i typu 2 nie potwierdziły przewagi intensywnej kontroli glikemii w porównaniu z standardową kontrolą w zapobieganiu makroangiopatii czyli przede wszystkim zawałom serca
i udarom mózgu.
Jednakże jak wykazała długoterminowa obserwacja pacjentów z badań DCCT
i UKPDS uzyskanie i utrzymanie HbA1c na poziomie 7% lub poniżej od początku rozpoznania cukrzycy redukuje ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych w poźniejszym okresie życia. Dla zmniejszenia ryzyka rozwoju makroangiopatii należy utrzymać podobny poziom HbA1c (< 7%) jak w prewencji mikroangiopatii (B).
Co wniosły do zaleceń wyniki badań ADVANCE i ACCORD. Przypomnę, że w badaniach tych docelowa wartość HbA1c w grupie intensywnej kontroli glikemii była niższa niż przyjęta w zaleceniach na 2009 rok i wynosiła < 6,5% ( ADVANCE ) i < 6,0% (ACCORD).
Dotychczasowe zalecenia podkreślały konieczność indywidualizacji celów leczenia
w zależności od czasu trwania cukrzycy, wieku, chorób współistniejących, występowania hipoglikemii nie poprzedzonej objawami alertowymi tak zwanej 'hipoglikemii nieuświadomionej' (hipoglikemia unawareness).
Dzięki nowym badaniom klinicznym ustalono, że osoby z cukrzycą o stosunkowo krótkim czasie trwania, bez incydentów makroangiopatii w wywiadzie mogą odnieść dodatkowe korzyści, gdy HbA1c obniży się do wartości prawidłowych.
Z kolei u osób z incydentami ciężkiej hipoglikemii w wywiadzie, z zaawansowanymi powikłaniami mikro i makroangiopatycznymi, z cieżką chorobą współistniejącą
lub, u których pomimo starannej samokontroli, edukacji i terapii wielolekowej trudno wyrównać cukrzycę można złagodzić cele leczenia. Inaczej mówiąc, jeżeli nie ma powikłań to stosować należy bardziej agresywne cele terapii hipoglikemizującej. Natomiast w obecności powikłań nie tylko cele terapii należy złagodzić, ale także sposób dochodzenia do nich powinien odbywać się stopniowo. Zbyt gwałtowne
i agresywne obniżanie glikemii może stwarzać ryzyko wzrostu śmiertelności.


W rozdziale pt. Badania przesiewowe w kierunku stanów przedcukrzycowych i cukrzycy typu 2 u dzieci wprowadzono następujące uzupełnienia:
do listy objawów sugerujących insulinooporność oprócz rogowacenia ciemnego, nadciśnienia, dyslipidemii, zespołu policystycznych jajników-PCO dodano niską wagę urodzeniową.
Badania przesiewowe w grupie dzieci o zwiększonym ryzyku cukrzycy typu 2 rozpoczynać należy w wieku 10 lat lub na początku okresu dojrzewania, jeżeli rozpoczyna się ono wcześniej i powtarzać co 3 lata, a nie jak w zaleceniach z 2008 r. co 2 lata (E).

W rozdziale pt. Prewencja /opóźnianie cukrzycy typu 2 zwrócono uwagę, aby osoby z upośledzoną tolerancją węglowodanów - IGT (A) lub z nieprawidłową glikemią na czczo - IFG (E) włączać do programu, który pozwoli im efektywnie zredukować wagę zgodnie z wytycznymi o 5-10%. Podkreślono, że celu tego nie da się osiągnąć wyłącznie za pomocą jednorazowej wizyty lekarskiej. Następnie dla podtrzymania uzyskanej redukcji konieczny jest systematyczny wysiłek fizyczny conajmniej 150 minut tygodniowo.

Obecne wytyczne rozszerzyły wskazania do ciągłego monitorowania glikemii-CGMS (continous glucose monitoring system) zalecając tę metodę nie tylko u osób z cukrzycą typu 1 i hipoglikemią 'nieuświadomioną', ale także u osób z nawracającymi, lżejszymi hipoglikemiami oraz u dzieci i młodszych chorych,
u których są trudności w osiągnięciu celów leczenia glikemii.
Nowe rekomendacje dotyczące celiakii nakazują wykonanie badań przesiewowych czyli oznaczenia przeciwciał przeciw endomysium i tkankowej transglutaminazie
u każdego chorego z cukrzycą typu 1, a nie jak dotychczas tylko u osób z klinicznym podejrzeniem tej choroby w oparciu o występowanie objawów. Podkreśla się konieczność okresowego powtarzania badań przesiewowych u osób z cukrzycą typu 1, które nie mają objawów klinicznych celiakii.

Zmiany w rozdziale dotyczącym szczepień ochronnych są następujące.
Zaleca się szczepienie przeciwko pneumokokom u wszystkich chorych na cukrzycę, którzy ukończyli 2 lata, dotychczas szczepiono wyłącznie osoby dorosłe.
Jednorazową dawkę przypominającą należy stosować u osób powyżej 64. roku życia wcześniej już zaszczepionych, a także wówczas, gdy okres po podaniu pierwszej szczepionki jest dłuższy niż 5 lat. Poza tym dawkę przypominjącą należy podać u osób z zespołem nerczycowym, przewlekłą chorobą nerek i innymi schorzeniami związanymi z zaburzeniami układu immunologicznego (np. po transplantacji ).

W rozdziale dotyczącym prewencji i leczenia powikłań cukrzycy wprowadzono następujące aktualizacje.
Leczenie za pomocą diuretyku tiazydowego można stosować u wszystkich chorych z eGFR powyżej lub równym 30 ml/min a nie jak dotychczas powyżej lub równym 50 ml/min.
W leczeniu hiperlipidemii jeżeli nie uda się osiągnąć celów w oparciu o maksymalną, tolerowaną dawkę statyny, alternatywnym celem leczenia jest redukcja LDL cholesterolu o 30-40% w porównaniu z jego wartością wyjściową (A).
Gdy statyna stosowana jest w maksymalnej, tolerowanej dawce, a cel leczenia nie został osiągnięty można dołączyć drugi lek hipolipemizujący, ale ocena bezpieczeństwa i wpływu terapii skojarzonej na powikłania sercowo-naczyniowe wymaga dalszych badań (E).

Leczenie przeciwpłytkowe
Najważniejszą zmianą w porównaniu z wytycznymi z roku 2008 jest osłabienie znaczenia aspiryny w prewencji pierwotnej ( przesunięcie z poziomu dowodów A do C). Aspirynę w dawce (75-162 mg/d.) należy stosować w prewencji pierwotnej
u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1 lub typu 2 powyżej 40. roku życia, obciążonych zwiększonym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych.
U pacjentów z udokumentowanym uczuleniem na aspirynę należy stosować klopidogrel w prewencji wtórnej (B).
Kombinowana terapia ( aspiryna plus klopidogrel ) jest zalecana do 12 miesięcy po ostrym zespole wieńcowym-OZW.
U pacjentów z chorobą wieńcową ACE inhibitor (C), aspiryna (A), statyna (A ) powinny być stosowane dla zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego. Z kolei u osób powyżej 40. roku życia, u których występują dodatkowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego takie jak nadciśnienie, dodatni wywiad rodzinny, dyslipidemia, mikroalbuminuria, neuropatia autonomiczna, palenie papierosów należy stosowac aspirynę i statynę aby zredukować ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych (B).
U pacjentów z niewydolnością serca pochodzenia wieńcowego przeciwwskazane jest leczenie tiazolidynedionami (C).
Metformina może być stosowana u pacjentów ze stabilną niewydolnością serca, jeżeli funkcja nerek jest prawidłowa. Powinno się unikać terapii metforminą u osób zdekompensowanych krążeniowo lub hospitalizowanych z powodu zaostrzenia niewydolności serca (C).
Badania przesiewowe w kierunku retinopatii w cukrzycy typu 1 powinno się wykonywać u dorosłych w ciągu 5 lat od rozpoznania choroby a także u dzieci, u których cukrzycę typu 1 rozpoznano w 10. roku życia lub później (w starych zaleceniach badania u dzieci nie były konieczne) - poziom zaleceń B.
W rozdziale dotyczącym pielęgnowania stóp w cukrzycy zwrócono uwagę na konieczność corocznej, kompleksowej oceny stóp, obejmującej oprócz oglądania także ocenę tętna i badanie czucia dotyku za pomocą monofilamentu plus dodatkowej oceny albo czucia wibracji albo czucia bólu lub odruchów ścięgnistych w obrębie kostek.
Po raz pierwszy dodano nowy rozdział zawierający rekomendacje bariatrycznego leczenia cukrzycy typu 2.
Należy rozważyć ten sposób terapii u osób dorosłych z cukrzycą typu 2 i BMI > 35, gdy są trudności w osiągnięciu celów leczenia (poziom dowodów B).
Na razie brak dowodów na skuteczność tej metody u osób z BMI 30-35, chociaż są pojedyńcze doniesienia o pozytywnych rezultatach.

   do góry strony wersja do druku